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湖北省荆门市区域:市直、东宝、掇刀医保的分类?区别?构架?以及详细的报销比例是多

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京山生活网网友  发表于 2014-6-10 18:10:47 |阅读模式
湖北省荆门市区域:市直、东宝、掇刀医保的分类?区别?构架?以及详细的报销比例是多少?
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发表于 2014-6-10 19:04:35 | 显示全部楼层
根据局统一安排,由我代表医保科,在此就我市医保政策及经办管理,与大家进行交流。期间,难免有不妥、不对之处,请各位一定要指出来,同时,我表述不明白或不清楚的地方,还可提出来,我们一起探讨。

  首先,我先简要介绍我市医疗保险制度体系。2000年3月,我市启动职工医保,将所有用人单位及职工纳入保障范围,2007年10月,启动居民医保,将不属于职工医保参保范围的城镇人员纳入保障范围,2010年我市进一步完善基本医疗保险制度,从2011年1月1日起,将职工医保、居民医保合二为一,设立4个缴费档次,从低到高,一二档对应居民医保,三四档对应职工医保,取消户籍、年龄、职业等参保限制,包括在校中小学生、大学生在内的未成年人自愿按第一档参保,按上年度城镇居民年可支配收入的1%筹资,由个人缴费和政府补助;60岁以上的老人自愿按第二档参保,按上年度城镇居民年可支配收入的2%筹资,由个人缴费和政府补助;用人单位和职工依法按第四档参保,按用人职工工资总额的10%筹资,由单位承担8%,个人承担2%;灵活就业人员和劳动年龄段的城乡居民自愿选择按第三档参保,按上年度在岗职工年平均工资的4%筹资,由个人缴费,这类人员也可自愿按第一二四档参保,相应享受政府补助。其中,按第三四档参保、达到国家法定退休年龄,且连续缴费年限满30年时,不再缴费,按规定享受医保待遇。

  在待遇方面,第一二三四档参保人员享受同等管理服务,适用同一的待遇享受等待期、住院门槛费以及三大目录。不同之处,均在报销比例上。简要地说,医保待遇包括个人帐户、门诊医疗、住院医疗。个人帐户:第四档可享受个人帐户待遇,职工按其缴纳保险的40%配置,退休人员按其养老金的4%配置。门诊医疗:包括普通门诊及慢性病门诊,普通门诊暂未开展,慢性病门诊,第一二档有5种,第三四档有9种,均实行定点定额,从低到高依次按不同比例报销;住院医疗:根据住院治疗项目,分甲、乙类报销,按一二三四档,从低到高依次提高报销比例,并对乡镇及基层医疗机构适当倾斜,对转外住院实行备案。



  2012年,经过长达一年酝酿,反复征求意见,提请市政府常务会议审议通过,市人民政府办公室印发《调整和补充我市基本医疗保险制度有关条款内容的通知》(荆政办函[2012]54号),从今年1月1日起,适当提高城镇居民医保筹资规模和待遇水平,降低困难企业及灵活就业人员参保缴费基数,改革退休人员缴费年限计算办法和个人帐户配置,建立普通门诊统筹制度,全面启动大病高额医疗费用二次补偿。主要包括九个方面(下面,我按要点、调整原因、经办关键环节三个层次介绍):

  一、基本医疗保险第一、二档(即城镇居民医保)筹资标准,由本市上年度城镇居民年人均可支配收入的1%、2%,分别提高到2%、3%。

  调整原因:(一)国家、省明确提出,2012年城镇居民医保第一档筹资达到300元左右,且个人缴费达到60元以上。(二)我市城镇居民医保现行筹资太低,而各级政府对城镇居民医保补助标准正逐年增加,从2007年起,各级政府对城镇居民医保的参保补助从人均70元提高到了2013年280元,且十二五期间将达到360元。按我市2012年筹资标准,第一、二档筹资额度为155元、310元,远低于国家、省目标要求,而且第一档筹资还不及中省补助。(三)适当增加城镇居民医保筹资,有利于进一步提高保障水平。

  经办关键环节:考虑城镇居民人均可支配收入逐年增长,结合基本医疗保险政府补助不断调整,市人力资源和社会保障部门将在每年初确定当年度全市城镇居民医保第一、二档个人实际缴费额度,并统一向社会公布后执行。(调整后,2013年个人缴费为,包括在学生在内的未成年人60元,低收入家庭60岁以上老人120元,普通成年居民180元,低保对象、重残人员不缴费)

  二、困难企业参加职工基本医疗保险时,计算职工缴纳基本医疗保险费的基数,由不低于本市上年度在岗职工平均工资的100%降低为不低于60%。

  城乡居民及灵活就业人员参加职工基本医疗保险时,其缴费基数从本市上年度在岗职工平均工资的100%降低为60%,其中,选择第三档缴费的,缴费费率由4%提高到5%。

  调整原因:(一)基数下限调整后,与养老、工伤、生育、失业保险保持一致,有利于统一社会保险缴费基数。(二)基数下限调整后,可以减轻用人单位缴费负担,有利于支持企业特别是困难企业发展。(三)基数下限调整后,部分还未参保的用人单位再不会因标准过高,有心参保而无力缴费,有利于扩面征缴。

  (四)在降低缴费基数的同时,将城乡居民及灵活就业人员缴费比例提高到5%,目的是为了缩小三、四档缴费差距,避免用人单位将职工变为灵活就业人员参保,变相逃避缴费义务。

  经办关键环节:(一)荆门市行政区域内,所有用人单位及其职工(含退休人员)都要按照属地管理原则依法参加基本医疗保险;城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所在地的基本医疗保险。其中,新参保人员男年满60周岁、女年满50周岁时,不能选择第三、四档缴费。(二)参保用人单位上年度职工工资总额,低于本市上年度在岗职工平均工资60%的,以本市上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数,高于本市上年度在岗职工平均工资300%的,以本市上年度在岗职工平均工资的300%为缴费基数。其中,缴费基数低于本市上年度在岗职工平均工资的,核定机构需告知医保经办机构并备案,必要时,医保经办机构予以实地协查。(三)属个人参保缴费的,按年度缴费;属用人单位集体参保缴费的,可选择按月、季度或年度等方式缴费。(四)用人单位中断缴费的,续保时必须按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费;城乡居民及灵活就业人员中断缴费的,续保时可自愿按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费,也可自愿选择重新参保缴费。(五)就业年龄段的参保人员缴费档次可转换,从三四档往一二档转换,以及三四挡之间、一二档之间相互转换时,首次参保时间连续计算;从一二档往三四档转换时,视同重新参保,首次参保时间重新计算。

  三、按第三、四档参保缴费,达到法定退休年龄时,其缴费年限由连续计算调整为且累计计算。即累计缴费年限满30年的,不再缴费,按规定享受基本医疗保险待遇。

  再次明确,本市建立基本医疗保险制度以前(市直时间为2000年3月)符合国家规定的工龄和异地参加职工基本医疗保险的缴费年限,可视同缴费年限。但享受不再缴费待遇时,在本市的实际缴费年限不得低于10年。

  调整原因:(一)《社会保险法》规定,参加职工医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇。(二)缴费年限实行连续计算的规定太过苛刻,经常导致主体消亡的企业所属协解人员,以及部分灵活就业人员,因中断参保需补缴医保费而上访。(三)将异地参保缴费年限计算为我市视同缴费年限,有利于促进参保人员流动就业。(四)达到退休年龄时,在我市实际缴费年限不得低于10年,符合权利与义务对等的原则,有利于防止投机参保。

  经办关键环节:(一)基本医疗保险第三、四档参保人员具备不再缴费条件时,由本人或用人单位申请,经所在地人力资源和社会保障局初审,报市人力资源和社会保障局审核后,不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。市本级由市人力资源和社会保障局直接受理。(二)基本医疗保险第三、四档参保人员已具备不再缴费条件,但本人或用人单位一直未办理相关手续的,自其申请次月起享受不再缴费相关待遇。(三)基本医疗保险第三、四档参保人员达到国家法定退休年龄,但未达到规定缴费年限时,可自愿以申请当月标准一次性补缴至规定年限后,不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。其中,第四档参保人员可按7%的费率补缴,但补缴期间不配置门诊个人帐户;也可自愿继续按年度缴费至规定年限后,申请不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。其中,第四档参保人员的缴费费率确定为8%,2%的个人缴费部分不再缴纳。(四)同一时期重复在多个统筹区参加基本医疗保险的缴费年限,不重复计算。(五)劳动年龄段的参保人员被判处拘役、有期徒刑以上刑罚,或被劳动教养并开除、辞退、解除劳动合同的,服役或劳动教养之前的实际缴费年限予以承认,视同缴费年限不予承认。服役或劳教期间达到法定退休年龄的,期满后按规定办理基本医疗保险不再缴费手续。(六)符合不再缴费条件的参保人员被判处拘役、有期徒刑以上刑罚或被劳动教养的,服刑或劳动教养期间停止享受基本医疗保险待遇。服役或劳动教养期满并经本人申请后,恢复享受基本医疗保险待遇。(七)企业改制时已为退休人员预留了参保资金,无论退休人员是否符合不再缴费的条件,承继单位都要按规定一次性补足欠缴的医疗保险费。

  四、启动基本医疗保险普通门诊统筹,对参保人员在门诊发生的医疗费用纳入报销范围。即参保人员在定点门诊医疗机构就医,超过起付线以上的门诊费用,由统筹基金按住院相关规定报销。

  但恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压(极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎等13种慢性疾病的门诊医疗费用不设起付线。器官移植术后抗排异治疗费用实行定额包干补贴。(原政策为,居民5种,职工9种)

  本条为新补充,补充原因:(一)国家、省出台了一系列文件,要求建立基本医疗保险门诊统筹制度,并鼓励各地在实施城镇居民医保门诊统筹的基础上,探索通过个人帐户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。(二)实施门诊统筹,将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,可以引导参保人员小病看门诊,大病进医院,杜绝小病大养、过度医疗、医生诱导住院等现象。(三)针对常年在门诊治疗的慢性病,不设起付标准,可以避免开大处方,并在确保其原有待遇水平不变的前提下,实际待遇进一步提高。

  经办关键环节:

  (一)普通门诊实行定点首诊。门诊定点医疗机构,原则上控制在基层医疗卫生机构。一般为社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医疗机构和惠民医院等。参保人员自愿选择1家门诊定点医疗机构,作为本人门诊就医的首诊医疗机构。首诊医疗机构原则上一定一年不变。参保人员患病,因首诊医疗机构技术和设备的原因,不能诊治和确诊的,由首诊医疗机构转上级医疗机构诊治。

  (二)参保人员在门诊定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在起付标准以内的,可由门诊个人账户支付;超过起付标准以上的部分,由统筹基金按住院相关规定支付,实行即时结算。(此处着重阐述起付线的计算方法)

  (三)参保人员患有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压(极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎等13重疾病,在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,不设起付标准,由统筹基金按住院相关规定支付。

  其中,患有糖尿病、高血压(极高危)等疾病的人员,可自愿选择1家特殊慢性病定点零售药店购药。药店购药实行定额管理。定额标准为:糖尿病(口服药物)、高血压等150元/月,糖尿病(注射胰岛素)250元/月。定额以内的药品费用,根据其缴费档次,由统筹基金分别按不同比例支付,其中,一档70%,二档80%,三、四档90%。参保人员同时患有这2种疾病时,按照待遇水平较高的病种享受1种特殊慢性病药店购药待遇。定点购药期间,不享受其他门诊医疗待遇;因病住院治疗期间,当月停止享受定点购药和门诊医疗待遇。

  参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗,其所需医疗费用,根据其缴费档次,由统筹基金按定额补贴。定额标准为:术后第一年5000元/月,第二年4000元/月,第三年(含以后)3000元/月;移植器官因丧失功能需抗排异药物维持剂量治疗的1000元/月。补贴比例为:一档70%,二档80%,三、四档90%。此类人员因病住院期间,当月停止享受定额补贴。

  (四)(我们可权衡以下,慢性病门诊与普通门诊待遇的差异,仅只有一个起付线的区别,对此,从今年起,对慢性病简化申报手续,减少审核环节,不再纳入医保科审批,交由医保经办机构直接承办)除肾透析外的慢性病参保人员,须在每年1-2月份书面申请并提供相关资料,经参保地医保经办机构审核符合条件后,按规定享受慢性病门诊医疗待遇。肾透析参保人员可常年申请。

  目前,普通门诊统筹管理软件正在设计,经测试后,将在3月底前正式启动。

  五、第四档参保缴费的人员,门诊个人账户配置标准由用人单位和个人缴纳基本医疗保险费总额的40%降低到30%,符合不再缴纳基本医疗保险费条件后,门诊个人账户统一按每人每月100元的标准配置。

  调整原因:(一)建立门诊统筹制度后,门诊医疗费用已纳入统筹基金支付范围,个人账户的作用也将随即减小。(二)退休人员不再缴费后,其门诊个人账户按固定额度配置,充分体现了制度的公平、公正,可以减少因人而异所引起的社会矛盾。

  经办关键环节:经本人或用人单位申请,第四档(即职工医保)已具备不再缴纳基本医疗保险费条件的参保人员,其门诊个人账户须在每年初通过生存认定后给予配置。原用人单位主体存在的,由原用人单位集中到参保所在地医保经办机构申报;原用人单位主体已不存在的,则由本人申报。

  六、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中,甲类药品、诊疗项目和基本医疗服务设施等,统筹基金支付比例,第一档由60%提高到70%,第二档由70%提高到80%。

  对在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用,在原倾斜政策基础上,第一、二档统筹基金支付比例分别再提高5%。

  (按此框算,在基层医院,甲类药品、诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用,职工医保报销比例可达95%,居民医保可达90%)

  调整原因:国家、省明确要求,从2012年起,城镇居民医保住院费用支付比例要达到70%以上,支付比例要进一步向基层医疗卫生机构倾斜。对此,提高城镇居民医保一、二档统筹基金支付比例,再次提高乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构的医疗费用报销比例。

  七、参保人员发生的医疗费用,无论职工医保,还是城镇居民医保,均不设统筹基金最高支付限额,取消报销封顶线。

  同时,建立大病高额医疗费用二次补偿机制,从统筹基金中按一二档每人每年20元左右、三四档每人每年30元左右的标准,提取二次补偿资金,参保人员患大病发生符合政策的医疗费用,年度内个人负担累计超过本市上年度城镇居民年人均可支配收入以上的部分,根据其缴费档次,由二次补偿资金分别按不同比例支付。其中,一档支付50%、二档支付60%,三四档支付90%。

  (2013年城镇居民年均可支配收入为17678元)

  本条为新补充,补充原因:(一)根据国家要求,2012年内在全国范围内开展城乡居民大病保险工作,对大病患者的高额医疗费用再次给予报销,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。(二)从2007年起,我市将职工医保统筹基金与大额医疗费用补助资金合并运行,率先在全国实行统筹基金支付不封顶,极大缓解了参保人员的医疗费用负担过重问题。(三)取消城镇居民医保统筹基金最高支付限额,与职工医保政策保持一致,在进一步提高城镇居民医保待遇的同时,体现了政策的公平、公正。(从今年1月1日起,全市二次补偿工作已正式实施,与基本医疗保险实行同一网络运行、同步即时结算。经统计,截止1月底,掇刀区已有17名一、二档参保人员按规定享受了二次补偿待遇)

  八、人力资源和社会保障部门可探索以购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办基本医疗保险门诊医疗和二次补偿等业务。

  本条为新补充,补充原因:(一)国家、省已明确提出,在确保基金安全和有效监管的前提下,鼓励以购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。且国家发改委等六部门、省政府办公厅都分别先后下发专门文件,对向商业保险机构购买服务的原则、内容、方式及监管进行了具体部署。(二)门诊统筹相对住院统筹,就诊人次和服务量会大幅增加,经办机构工作量、工作经费有限,需要借助商业保险机构经办医疗保险管理服务。(三)大病高额医疗费用发生率具有不可预测性,通过再保险,可有效规避和转移基本医疗保险统筹基金所承担的支付风险。

  九、转上级医疗机构和市外医疗机构的医疗费用(含异地急诊),省内的先由个人自付10%,省外的先由个人自付15%,再由统筹基金按相应规定支付。

  调整原因:提高转诊等异地就医所发生的医疗费用个人自付比例,主要目的是为了引导参保人员合理就医,尽可能在本地看病。

  经办关键环节:(一)确需转诊的,须经本市三级以上医疗机构提出意见,并报参保地医保经办机构同意备案。(二)在异地发生的医疗费用,先由个人垫支,凭收据、费用明细等相关资料,到参保地医保经办机构报销。(三)我市已开发并正式启用异地就医结算管理软件,从今年1月起,对在武汉就医所发生的医疗费用实行即时结算,不再个人垫支。
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